『推荐理由』LAD急性闭塞是LCX开口支架术后的可怕并发症，可导致低血压休克、急性心衰、室颤，甚至死亡。因此处理LCX开口病变，LAD必须导丝保护，才能有挽救的机会。该病例急性下壁心梗造影显示LM严重狭窄，LCX开口血栓，血流TIMI2级，LAD开口无明显异常。处理策略：恢复LCX血流，同时干预LCX开口及LM病变。LCX-LM支架植入后立即发生LAD闭塞，当务之急是尽快恢复LAD的血供。在导丝无法重新进入LAD的情况下，术者果断采取掘进球囊技术从支架外拯救LAD血流，又通过IVUS指导LM支架重新塑形，最终患者转危为安。整个过程充分体现了术者及其团队临危不乱的心理素质、正确的并发症处理策略和娴熟的器械操作，是一个值得学习的病例。病史资料（女，58岁，50　Kg）

就诊时间：年1月。

主诉：因““突发胸痛2小时”入院。

现病史：无明显诱因出现胸痛，位于胸骨后，呈胀痛，伴心慌出汗，无明显肩背部放射痛，感头晕、四肢乏力、胸痛持续两小时不缓解，伴恶心呕吐数次，非喷射性，为胃内容物。家人遂将其紧急送至我院急诊就诊，心电图提示”急性下壁心肌梗死，心房颤动”，急诊为进一步手术治疗，以“急性心梗”收住CCU。

既往史：否认高血压、糖尿病史，既往有“胸腺瘤”病史。

个人史：否认吸烟饮酒嗜好。

体格检查：体温36.4℃，脉搏次／分，呼吸18次／分，血压/94mmHg。发育正常，营养良好，神志清楚，痛苦貌,查体合作，自主体位，平卧位。颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界正常，心率次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛无反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查：血红蛋白：g/L，门冬氨酸氨基转移酶：.00U/L，磷酸肌酸激酶：.00U/L，乳酸脱氢酶：.00U/L，肌酸激酶同工酶：.00U/L。

入院心电图：急性下壁心肌梗死，心房颤动。

初步诊断

诊断依据：患者中老年女性，结合急诊心电图及既往病史考虑当前诊断。

病症：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁正后壁心肌梗死KillipⅠ级；2、心房颤动。

危险评估：GRACE评分分，院内死亡风险0.8%，6个月内，死亡率3%，出血风险评估CRUSADE评分14分，出血率3.0%，属于低危组。

给药情况：1）倍林达mg负荷剂量；2）拜阿司匹灵mgqd；3）科素亚mgqd；4）可定10mgpoqn；5）倍他乐克缓释片23.75mg半片qd。

选用替格瑞洛理由：结合患者临床表现，急性心梗，血液高凝状态，快速起效，更强效达到抗血小板聚集作用，除了替格瑞洛，别无他选。

冠脉造影

造影时间：入院第2天。

造影前用药：造影前给予肝素单位。

造影结果（一）：

造影结果（二）：

手术过程

手术时间：入院第2天。

手术过程（一）：2.5×20mm球囊预扩张LCX，4.0×30mm支架定位，支架释放后造影显示LAD闭塞。

手术过程（二）：尝试导丝未能穿支架网眼至LAD，患者室颤，1.25mm球囊沿LAD导丝由支架下至LAD开口，球囊扩张后LAD恢复前向血流，患者心跳恢复。

手术过程（三）：交换导丝至LAD远端，2.5mm球囊扩张支架网眼，造影示LAD弥漫夹层；给硝酸甘油无缓解，排除痉挛。

手术过程（四）：4.0mm球囊LM支架内后扩张，LAD较前无变化，血流TIMI3级。

复查冠脉造影

造影时间：入院第3天。

造影前用药：造影前给予肝素单位。

造影结果（一）：

造影结果（二）：LAD较前好转，TIMI血流3级。

造影结果（三）：由LCX-LM行IVUS提示LM支架铁壁欠佳，4.5mm球囊主干支架内扩张。

造影结果（四）：LAD-LMIVUS提示LAD壁内血肿。

PCI术后及随访

术后用药：1）倍林达mgqd；2）拜阿司匹灵mgqd；3）科素亚mgqd；4）可定10mgpoqn；5）倍他乐克缓释片23.75mg半片qd。

术后彩超诊断报告：患者心肌梗死后左室收缩功能减退。

随访结果：术后病情平稳，顺利出院。

病例总结

病变特点及其解决方案：该患者本院急诊心电图提示急性下壁心肌梗死，更强效抗血小板聚集作用，除了替格瑞洛，别无他选。

该病例需要更积极抗血小板治疗的理由：该患者心电图提示急性下壁心肌梗死，需行急诊PCI，根据相关指南要求，院前首次医疗接触到开放闭塞血管时间（F2D）90分钟，因此，应选用起效快的抗血小板药替格瑞洛。

证据引用：1、ONSET/OFFSET：替格瑞洛30分钟IPA达41%，快速起效，最新的是后羿研究；2、PLATO：替格瑞洛与氯吡格雷相比，显著降低ACS患者一年心血管死亡率达21%，降低支架内血栓33%且不增加出血风险，治疗12个月获益持续增加；3、欧美指南一致推荐。

个人用药经验及心得回顾：1、鉴于替格瑞洛在抗血小板方面的优异表现，ONSET/OFFSET：替格瑞洛30分钟IPA达41%，快速起效；2、最新的是中国患者的后羿研究，2小时后替格瑞洛组IPA为氯吡格雷的4.9倍；3、PLATO试验提示，ACS患者抗血小板治疗在阿司匹林基础上应首选替格瑞洛，除了急诊患者，还有很多高危的病变，比如CTO，钙化病变，植入多支架的病变，左主干病变，分叉病变，这些患者支架内血栓的风险增加，一旦出现支架内血栓，后果较为严重ATLANTIC研究提示尽早服用倍林达显著降低确定的支架内血栓，院前组和院内组相比，24小时内院前组确定的支架血栓发生率0，30天时候院前组进一步降低确定的支架内血栓81%。

个人替格瑞洛用药经验及心得回顾：1）对于急诊PCI，根据最新指南推荐目前只有替格瑞洛可以达到要求；2）使用替格瑞洛后支架内血栓的患者明显减少；3）替格瑞洛对于所有患者是一致的。

医师介绍

李小波，年毕业于新乡医学院临床医学系，同年于南京医科大学攻读心血管内科硕士学位，医院工作至今。主攻冠心病介入治疗，精于急性冠脉综合征的药物及介入治疗，独立完成床边主动脉内球囊反搏及急诊PCI数百例，同时发表论文数篇。

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