病例分享亚急性下壁心梗同时干预前降支发
作者：医院心内科王海昌
推荐理由慢血流和无复流在急诊PCI时发生率很高，有研究统计可达15%。当一支血管血流恢复不好，另一支血管进行PCI发生慢血流或无复流会出现怎样的危机？而这样的危机怎样度过？
病史资料?男性，46岁
?急性下壁ST段抬高性心肌梗死一周
?患者血流动力学平稳
?仍述间断心前区不适，含服硝酸甘油后可缓解
?转入我院
?既往高血压病病史，吸烟30年，每天一包
左冠脉造影回旋支细小，中段严重狭窄，血流稍缓慢前降支中段严重狭窄，血流稍缓慢右冠脉造影右冠脉粗大，中段完全闭塞，远端血管无显影先置入IABP，经桡动脉入径，6FJR4.0指引导管，Runthrough导丝通过右冠脉中段闭塞处抽吸导管不能到达血管远端，持续抽吸闭塞段第一次抽吸后出现前向血流，血管腔内可见较大血栓影再次反复抽吸没有抽出血栓，前向血流恢复不明显2.0×20mm球囊扩张血栓处2.0×20mm球囊扩张后前向血流没有好转球囊扩张后反复抽吸，并经抽吸导管冠脉内注射8ml欣维宁反复抽吸及注射欣维宁后右冠脉前向血流稍恢复，但血栓影巨大反复抽吸及注射欣维宁后右冠脉前向血流稍恢复，但血栓影巨大。右冠脉末梢分支显影问题一右冠脉虽然经过血栓抽吸和球囊扩张，但没有恢复3级血流，你将采用的方法是：
A.用直径更大的球囊挤压血栓
B.置入支架挤压血栓
C.抽吸导管继续反复抽吸
D.经指引导管右冠脉内推注微克硝普钠1次或多次
E.停止操作，返回病房后持续静脉滴注欣维宁，3-5后造影复查血管是否通畅，再决定左冠脉介入治疗时机及方法
F.停止右冠脉介入治疗，左冠脉内置入支架
右冠脉未再进一步干预，静脉持续注射欣维宁8ml/小时
问题二右冠脉血流没有恢复3级，你下一步的决定是？为什么？
A.前降支内置入支架，因为前降支血流速度低于3级
B.不处理前降支，因为患者心梗已经1周，血流动力学稳定
C.单纯球囊扩张前降支
D.处理前降支，球囊扩张后、支架置入后都不立即进行造影，经指引导管推注微克硝普钠，冒烟证实血流速度正常后再进行造影（防止慢血流）
E.处理前降支，支架高压力释放，不立即进行造影，经指引导管推注微克硝普钠，冒烟证实血流速度正常后再进行造影（防止慢血流）
F.不处理前降支，静脉持续滴注欣维宁，5-7天后复查冠状动脉造影，如果右冠脉血栓消失，血流速度恢复，再干预前降支
更换6FJL3.5指引导管，Runthrough导丝到达前降支远端，2.0×20mm球囊扩张前降支中段病变后，即刻造影血流速度正常3.5×23mm药物支架对位及10个大气压扩张支架扩张后即进行了左冠脉造影，发生慢血流！！！
患者述心前区不适。即刻经指引导管冠脉内缓慢注射
微克硝普钠两次
患者发生血压下降，抽搐，意识丧失，但未出现心脏停跳或快速性心律失常实施心脏按压，静脉给予肾上腺素0.2mg、静脉输注多巴胺等，患者意识恢复，血压缓慢上升
血压恢复到80/50mmHg后经抽吸导管前降支内注射微克硝普钠2次，静脉输注多巴胺维持血压前降支血流速度恢复正常，患者生命体征逐渐平稳最后结果：前降支恢复Ⅲ级血流，支架中部未完全扩张？或残余血栓？问题三你对前降支中段支架内残留阴影的处理方法是：
A.3.5×10mm非顺应性球囊支架内高压后扩张
B.原支架球囊原位高压再次扩张
C.IVUS确认残留阴影性质
D.OCT确认残留阴影性质
E.经指引导管推注微克硝普钠后再次造影
F.确认前降支3级血流后返回病房，静脉滴注欣维宁，3-5天后造影复查
本例患者未进行支架内后扩张，返回病房结束手术后治疗?本例患者未进行支架内高压后扩张
?持续IABP支持
?持续静滴多巴胺维持血压
?持续静滴欣维宁8ml/小时，共计5天
?急性心肌梗死常规治疗
?抗心衰常规治疗
一周后复查：
前降支支架内似有血栓影，血流速度正常
一周后复查：
前降支支架置入前后比较，不能除外局部病变硬，支架膨胀不全。血流速度正常
一周后复查：
右冠脉通畅，血流速度稍缓慢，血管内有较大的血栓影（注：注射的造影剂量较少）
一周后复查：
右冠脉通畅，血流速度稍缓慢，血管内有较大的血栓影，末梢分支血管显影（注：注射的造影剂量较少）
右冠脉介入治疗前、血栓抽吸+球囊扩张后及一周后造影结果比较治疗前
抽吸+扩张后
一周后
问题四本患者下一步的治疗是？
A.前降支支架内非顺应性球囊高压后扩张
B.右冠脉内置入2个支架
C.不进一步处理，拔除IABP导管
D.加强抗凝和抗血小板治疗，加强心肌梗死恢复期治疗
E.1月后复查，右冠脉内置入支架
本例患者没有进行进一步操作，恢复顺利、患者拒绝随后的造影复查
本例患者治疗策略及操作技巧重点：
1.患者心肌梗死已经一周，同时介入治疗非梗死相关血管前降支是否正确？
2.首次介入治疗及复查时IABP工作是否必须？
3.避免前降支发生慢血流的方法
4.严重慢血流的抢救方法
5.首次介入治疗时是否应该在血栓抽吸后右冠脉内置入支架？
6.是否应该在第二次造影复查时进行前降支支架内高压后扩张？
7.第二次造影复查后是否应该继续给予欣维宁治疗？
8.抗血小板治疗方案？
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