如何早期诊断心肌梗死专业宝典
心肌梗死像心脏的“地震”一样突然发生,往往猝不及防,造成严重的健康问题.虽然目前的科技水平尚无一种检查或预警信号来准确预测某个人在某个特定时间会发生心肌梗死,但大多数的心肌梗死发生还是有一些先兆的。
患者男性，36岁，工人，主因间断心前区、手腕针扎样疼痛5个月，再发伴胸闷1小时入院。患者5月前受凉后出现心前区、手腕处针扎样疼痛，可持续1天左右，活动时加重，与体位和呼吸无明显相关，贴膏药后可缓解，间断发作4次，每次性质相似，未规律诊治。入院前1小时起床排尿后症状再次发生，伴胸闷、出汗，无恶心、呕吐，无意识丧失。既往无高血压、糖尿病、心脏病史，无阳性家族史。吸烟史20余年，5－6支/日。就诊查体：体温36.7℃，脉搏73次/分，呼吸18次/分，血压/70mmHg（双侧），神志清楚，口唇无紫绀，胸部皮肤未见异常。双肺呼吸音清，心率73次/分，心界不大，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾不大。双下肢无凹陷性水肿，未见静脉曲张。胸骨和肋骨无压痛，四肢关节活动正常，脊柱无压痛。就诊时心电图见图1；心肌标记物CK-MB2.2ng/ml(参考范围0-4.3ng/ml)；MYOng/ml(参考范围0-ng/ml)；TnI＜0.05ng/ml(参考范围0-1.0ng/ml)。图1时间6:10am图2时间7:56am图3时间8:30am图4时间9:40am图5次日7:50am
复查心肌标记物示CK-MB21.3ng/ml，MYOng/ml，TnI0.34ng/ml，诊断AMI，急诊行冠脉造影示前降支％闭塞，术中植入支架1枚。术后次日复查心电图（图5），除了T波继续演变外，V1、V2均呈QS型。
AMI的早期诊断一直以来都是接诊医师面临的一大难题。通常是按照AMI的症状、心电图表现以及心肌标记物的升高做出诊断。症状方面，老年人，糖尿病患者，心衰患者、女性经常以不典型症状为主，描述为呼吸困难，出汗，晕厥，上腹痛，颈肩痛，腹泻等“等同症状”，甚至根本没有胸痛。研究表明，将近50%的AMI患者不是以胸痛为主诉就诊，无痛性心肌缺血也高达40%，85岁以上老年人可高达60%。心肌标记物，肌钙蛋白特异性很好，但需要在AMI后3-6hr升高，且经床旁检测也需要15-30分钟，一味地等待心肌标记物的升高，虽保证了诊断的准确性，但很有可能会牺牲了救治时间，使门-球时间延长，延误救治。
典型的AMI的心电图改变是ST-T弓背向上抬高，但其他一些心电图改变也可以帮助做出早期诊断，如本例患者avL导联R波显著低于I导联，胸前导联R波幅度下降或丢失，胸前导联V1的R或r波前不应该有q波（图4），其他提示AMI的心电图改变还有V5或V6的q波消失，胸前导联R波递增不良或逆递增，胚胎型r波、对映性改变等，都应该保持警惕，缩短心电图复查间隔，而不应一味等待肌钙蛋白升高，以免延误患者获得正确诊治的时间。除了根据患者病情随时复查心电图外，还应注意心电图的前后对比。临床上可以发现，单独检视同一患者的2份心电图，均可以判为正常，但两者一比较，就可能会发现某一导联R波下降一半以上（如本例），或者Q波加深等变化。
另外，也应通过某些心电图改变早期识别高危患者。如导联avR，avL和V1可以对映左右冠脉根部，反映了心脏大血管的病变，病情较重，如前壁/广泛前壁AMI伴有avR或V1导联的ST抬高。以STaVR↑STV1↑，预测左主干闭塞的可能性大；以STaVR↑
18导联心电图覆盖了右心室和左室后壁，有利于提高心电图诊断AMI的敏感性，必要时还可以将胸部电极移动1个肋间检查。
“明察秋毫，见藐小之物，必细察其纹理”。就本例患者而言，或许在第2份心电图就可以确诊。早期诊断，缩短门-球时间，需要细致入微，注重微小细节变化。
病例来源：医院急诊科
编写来源：救在身边图片来源：百度
赞赏
